Těhotenská cukrovka

Asi nejvíce mýtů, někdy bohužel vyslovených nesmyslů, koluje mezi lidmi právě okolo diety. Také na internetu se dočtete nejrůznější rady a nad některými zůstává rozum stát. Že nesmíte to a ono, například máslo nebo brambory, většinou bez vysvětlení, proč by tak tomu mělo být.

Také pro vás není vhodná většina diet doporučovaných pacientům s jinými typy cukrovek. Všechny typy cukrovek mají podobné projevy (tím hlavním je zvýšená hladina krevního cukru), ale mají různé příčiny a podle toho se liší i léčba. Tedy i těhotenská cukrovka má svou vlastní léčbu. I z tohoto důvodu je vhodné, abyste byly sledované v ambulanci se zaměřením na gestační diabetes. V těhotenství jsou daleko přísnější kritéria, jak zmiňuji výše. To, co je tolerováno ostatním diabetikům, by pro vás a vaše dítě mohlo být rizikové. Těhotné například nesmí umělá sladidla, která jsou obsažena ve většině „dia“ nebo „light“ výrobcích. Ty sice nezvyšují glykémii a jsou doporučována ostatním diabetikům, ale v těhotenství ne, protože se jedná o chemické látky, o jejichž vlivu na plod není dost informací a mohou být potenciálně rizikové.

Bohužel, ani mezi námi lékaři nepanuje úplná shoda v tom, jaká jsou optimální doporučení stran stravování žen s gestačním diabetem. Někteří dávají přednost dietě založené na počítání množství kalorií a rozlišují při tom, jestli se jedná o ženu štíhlou nebo s nadváhou. Nic proti tomu, ke stejnému cíli mohou vést různé cesty. Jiní lékaři (a mezi ně patřím i já) však zastávají názor, že neustálé počítání a hlídání kalorií může být obtížně slučitelné s normálním životem a vede k tomu, že ji pak pacientky nedodržují. Počítat pouze kalorie by navíc bylo nedostatečné, protože to, co je třeba především hlídat, je příjem cukrů (sacharidů) – a to už by pak toho počítání bylo opravdu moc. Ani rozlišování počtu kalorií pro štíhlé a plnoštíhlé nepovažuji za užitečné, především proto, že v těhotenství nejsou doporučovány redukční diety.

Představím vám dietu, kterou jsem se naučila od své učitelky paní doktorky Moravcové, která má dlouholeté zkušenosti s vámi maminkami s těhotenskou cukrovkou a tuto dietu si prověřila jako účinnou a dostatečnou. Předem upozorňuji, že něco přece jen nesmíte a něco bude potřeba také počítat.

Základem diety je úprava příjmu cukrů (sacharidů, starším názvem uhlovodany nebo-li karbohydráty), které mají vliv na hladinu krevního cukru (glykémii).
Tato dieta vyžaduje:

1. Vyloučení všech potravin a nápojů obsahující volné cukry, tj. jednoduché cukry jako jsou bílý a hnědý cukr (řepný i třtinový), med, hroznový cukr atd. To je jediné, co je vám do konce těhotenství opravdu zapovězeno. Je to z toho důvodu, že jednoduché cukry se vstřebávají ze střeva velmi rychle a při cukrovce mohou výrazně zvýšit glykémii. Proto je nutné je ze stravy zcela vyloučit. Pozor na kečup, rajský protlak, hořčici, majonézu, dresinky, nealkoholické pivo, sterilované a nakládané zeleniny, ale i paštiky a další uzeniny, instantní produkty - nejsou vhodné pro obsah volných cukrů. Čtěte etikety – co obsahuje sacharózu, glukózu nebo fruktózu (názvy nejběžnějších volných cukrů), to nesmíte. Jedinou výjimkou je čerstvé ovoce, které sice také obsahuje volné cukry, ale pokud se najednou nesní více než je doporučené množství a nekombinuje se s hlavními jídly, glykémie zůstává v normě. Pozor na všechny potraviny označené "bez cukru" nebo "bez přidaného cukru" - buď je v nich cukr nahrazen umělým sladidlem nebo je sacharóza (nejběžnější jednoduchý cukr) nahrazena jiným jednoduchým cukrem (např. glukózovým nebo maltózovým sirupem).  
2. Potraviny obsahující složité cukry (polysacharidy nebo-li škroby) je nutné rozložit do více denních jídel, nejlépe šesti, a dodržet dostatečný interval mezi jednotlivými jídly. Nejlépe tříhodinový, možný je i dvouhodinový. Kratší než 2 hodiny vhodný není, stejně tak delší než 4 hodiny. Škroby jsou obsaženy především v pečivu a dalších přílohách (brambory, rýže, těstoviny, luštěniny atd.). Ze střeva se vstřebávají o poznání pomaleji a nezvyšují glykémii tolik a tak rychle jako jednoduché cukry. Polysacharidy nelze ze stravy vyloučit (ve výživě jsou stejně důležité jako tuky a bílkoviny, jinak by strava nebyla vyvážená), ale jejich příjem je nutné rozdělit do více denních dávek.

Rozložení jídel během dne může vypadat například takto:
7:00 snídaně.......................40g sacharidů
10:00 přesnídávka...............30g
13:00 oběd..........................60g
16:00 svačina......................30g
19:00 večeře........................60g
22:00 druhá večeře..............30g

Takto rozdělené dávky představují 250 g sacharidů za den, což je námi doporučené maximum, které je dostatečné pro matku i plod. Pokud však nejste velké jedlice, nemusíte tolik sníst. Dostatečný příjem sacharidů je mezi 200 až 250 g za den. Na druhou stranu nedostatečný příjem sacharidů (klesající pod 200 g) vede k tvorbě ketolátek, které působí nepříznivě na účinek inzulinu. Sacharidy tedy neomezujte příliš (připomínám, že to neplatí pro jednoduché cukry - ty je nutné zcela vyloučit).

Porce sacharidů si můžete rozložit i jinak - například ubrat sacharidy z hlavního jídla a dát si o to větší svačinu. K hlavním jídlům však nepřekračujte maximální množství sacharidů (40 g ke snídani, 60 g k obědu a večeři). Součástí takového hlavního jídla by nemělo být ovoce, protože jednoduché cukry obsažené v ovoci zvýší glykémii příliš. Ovoce může být součástí menších jídel do 30 g sacharidů (svačiny). Dále není vhodné, aby celá porce sacharidů byla obsažena pouze v příloze typu brambor, rýže, těstovin nebo pečiva. Součástí každého hlavního jídla (nejlépe i svačin) by měla být zelenina - část sacharidů by tedy měla být v příloze a část v zelenině.

Velmi důležitá je pravidelnost a nevynechávání jídel. Některé z vás možná namítnou, že v sedm ráno do sebe žádnou snídani nedostanou. Dobrá, snídejte tedy až v 8 hodin a další jídla také posuňte o jednu hodinu. Na pozdější dobu byste ale snídani již odkládat neměly. Vtip této diety a zdravé životosprávy je právě v pravidelnosti. Organismus těhotné ženy s cukrovkou obtížně zvládá příliš dlouhé periody lačnění, proto je také velmi důležité jíst druhou večeři. Příliš dlouhý interval mezi večeří a snídaní by rovněž vedl k tvorbě již zmíněných ketolátek. Ty se pak objeví v ranní moči a signalizují noční hladovění. K druhé večeři není příliš vhodné ovoce, měla by obsahovat zejména dlouhé sacharidy - vhodný je například bílý jogurt nebo hrnek mléka s kouskem pečiva.

Dieta nesmí vést k hladovění a hubnutí. Horlivé maminky jsou někdy ze strachu, aby miminku neublížily, schopny téměř vyhladovět. Miminko je s prominutím malý parazit, který si vezme z mámy vše, co potřebuje, i na její úkor. Žena si pak stěžuje na „příliš přísnou dietu“ a "trápení hladem". Při probrání jídelníčku pak přijdeme na to, že se zbytečně šidí. Když vynecháte sacharidy ke snídani, může se stát, že se pak v jinou denní dobu (hlavně večer) tělo „přihlásí“ o to, co mu bylo odepřeno, a trápí vás tím, že vás „honí mlsná“ nebo máte vysloveně hlad. Takže, nešiďte se a jezte vyváženě a pravidelně.
 
Obsah sacharidů zjistíte z tabulky sacharidů, kterou si nejlépe vytiskněte a uložte pro další použití. Asi namítnete, že zatímco nejprve zkritizuji počítání kalorií, o pár řádků níže po vás chci, abyste si počítaly příjem sacharidů. Přiznávám, že zpočátku bude nutné potraviny obsahující sacharidy odvažovat na kuchyňské váze, ale jen dočasně, počítám tak první týden, maximálně dva. Jakmile se množství sacharidů v jídle naučíte odhadnout tak, abyste nepřekračovaly doporučenou dávku k jednotlivým jídlům, můžete váhu zase uklidit. Pak už budete vědět, jak široký krajíc chleba si ukrojit, kolik brambor si naložit, kolik lžic rýže nebo těstovin. Buďte ale poctivé a kdykoliv si nebudete jisté, zase tu váhu raději použijte.

Vzorec na přepočet množství sacharidů:

100 x množství sacharidů v gramech povolené k jídlu / množství sacharidů ve 100 gramech příslušné potraviny = množství potraviny, které mohu k danému jídlu sníst (v gramech)
 
Příklad přepočtu: K obědu máte brambory, maso a listový salát. Sacharidy, které je nutné počítat, jsou v tomto případě obsaženy pouze v bramborách. Ve 100 g vařených brambor je 18 g sacharidů a k obědu byste neměly překročit příjem 60 g sacharidů, tedy 100x60/18= cca 330 g vařených brambor. Pokud bude místo brambor rýže, pak si jí můžete naložit maximálně 200 g (100x60/27,6). Bude-li k bramborám řízek, je nutno část brambor ubrat, protože sacharidy jsou také v trojobalu. Pokud bude v salátu „sladší“ zelenina jako je barevná paprika nebo mrkev, je nutné část přílohy rovněž ubrat. Stejně tak v případě, když maso připravíte na cibuli.

Pokud se chcete vyhnout přepočítávání obsahu sacharidů, pořiďte si nutriční váhu. Po zadání kódu potraviny se na displeji objeví přesný obsah sacharidů v odvažované porci.

Tabulka sacharidů (viz tento link) obsahuje vše, co musíte vážit a započítávat do příjmu sacharidů. Co naopak obsahuje minimální množství sacharidů a není proto třeba vážit ani počítat?

1. některé druhy zeleniny: kedlubna, brokolice, salátová okurka, zelená paprika, cuketa, listové saláty, ale také avokádo (ostatní druhy zeleniny obsahují již vyšší množství sacharidů a je nutné je započítávat – viz tabulka; pozor! kukuřice a zelený hrášek ve skutečnosti nejsou zelenina a obsahují vyšší množství sacharidů podobně jako přílohy – nutno vážit),
2. maso (kromě hovězích jater), ryby,
3. vejce,
4. máslo, margaríny (pomazánkové máslo je mléčný výrobek – nutno počítat, viz tabulka).

Tuky a bílkoviny obsažené ve stravě nemají přímý vliv na glykémii a jejich příjem není omezen. Je však vhodné „nepřehánět“ tuky. To znamená nejíst příliš tučné nezdravoty jako bůček, škvarky, hranolky a spol. K vaření používat kvalitní oleje.  

Podrobný seznam potravin a jejich složení najdete na internetové adrese  http://www.flora.cz/ekalkulacka/e_index.htm a http://www.stobklub.cz/databaze-potravin/
Pozor, je tam uveden obsah všech možných potravin, včetně těch, které vůbec nesmíte, protože obsahují volné cukry. Volné cukry nezapočítáváte do celkového obsahu sacharidů, protože volné cukry vůbec nesmíte!

Nyní k některým potravinám ještě pár důležitých poznámek:
Mléko a mléčné výrobky
Podle naší zkušenosti, má mnoho těhotných diabetiček po mléku a mléčných výrobcích k snídani vyšší hodnoty glykémie, než by odpovídalo obsahu sacharidů a než po stejné dávce stejného mléčného výrobku snědeného v jinou denní dobu. Proto je lepší mléko a mléčné výrobky nesnídat. Samozřejmě je z jídelníčku nevyloučíme, jen ze snídaně. Již k dopolední svačině mléčné výrobky je možné jíst. Jogurt, tvaroh atd. vždy jen bílé, nepřislazované. Můžete si je dochutit čerstvým ovocem (v odváženém množství). Mléko můžete dochutit obyčejným kakaovým práškem (ne Grankem nebo jiným slazeným výrobkem). Smetanu můžete, ale nepřislazovanou. Máslo je bez omezení (ale nepřehánět) a můžete jej i ke snídani.

Ovoce
Smíte všechno, ale počítejte sacharidy a nepřekračujte doporučené množství. Nechte si je na svačiny a druhé večeře. K hlavním jídlům je příjem sacharidů vyšší, a pokud obsahuje i ovoce, pak hrozí vyšší glykémie kvůli obsahu ovocných volných cukrů. Ovoce vždy jen čerstvé nebo mražené (pokud nebylo přislazované), nikdy ne kompotované nebo kandované. Vhodné není ani sušené – pro vysokou koncentraci ovocných cukrů. Stejně tak džusy, ani ty 100% - jedna sklenička obsahuje šťávu z velkého množství ovoce. Pokud bude ke svačině pouze ovoce, nepřekračujte 30 g sacharidů na porci (zpravidla 1 střední kus ovoce). Velké jablko nebo větší banán obsahuje více než 30 g sacharidů!

Zelenina
Není pravda, že smíte všechnu bez omezení. Platí to jen pro vybrané druhy „lehkých“ zelenin, které jsem uvedla výše. Ty, které musíte započítávat do příjmu sacharidů, jsou uvedené v tabulce. Nějakou zeleninu mějte vždy v lednici – je ideální na zahánění mlsných chutí – máte do čeho kousnout, aniž byste „hřešily“.

Ořechy
Můžete, jsou zdravé, ale ne bez omezení – obsahují sacharidy – viz tabulka. Jsou také ideální na zahánění mlsných chutí.

Maso, ryby, uzeniny
Maso a ryby můžete bez omezení (ale s rozumem, nic se nemá přehánět). S uzeninami je již potíž. Jsou obvykle velmi nekvalitní, vyráběné z toho nejhoršího masa a jatečního odpadu (kůže, šlachy atd.). Jsou tam přidané škroby, často i volné cukry (např. v paštice nebo také v šunce z balíčku), nejrůznější dochucovadla, konzervanty a další „éčka“ - nic dobrého pro kohokoliv, natož tak pro těhotnou maminku a její dítě. Vysloveně škodlivé jsou pro vysoký obsah dusitanů a v případě uzených výrobků také kancerogenních látek, které při uzení vznikají. V úvahu proto připadá jen opravdu kvalitní šunka, vždy vážená, ne ta zatavená v balíčku – v jejím láku je totiž přítomen cukr.

Pečivo
Celozrnné nebo obyčejné? Na to není jednoduchá odpověď. Obecně platí, že celozrnné je zdravější. Ale pozor, to co je běžně v obchodech k dostání, se zdravě pouze tváří. Obvykle je to bílé pečivo dobarvené karamelem (což je cukr), aby vypadalo tmavě. Na vlastní kůži, tedy spíš glykémii, jsem si v těhotenství vyzkoušela, co dokáže takový „karamelový“ dalamánek – byla tak vysoká, jako bych si dala zákusek! Tedy pokud celozrnné, pak jen z věrohodného zdroje (většina prodejen zdravé výživy takové nabízí) nebo vlastnoručně upečené. V běžných obchodech raději sáhněte po obyčejném rohlíku či housce a obyčejném chlebu typu „Šumava“. Nevhodná je také většina toustových chlebů a další balené pečivo – pro obsah volných cukrů.

Pití
Pijte neochucené vody, minerálky, neslazené čaje (i ovocné z pytlíku). Láhev vody si můžete dochutit šťávou z vymačkaného jednoho kusu citrusu.
Ovocné sypané čaje se nám neosvědčily, zřejmě pro vyšší obsah sušeného ovoce.
Džusy jsem již zmínila u ovoce – nelze.
Mléko počítejte do celkového příjmu sacharidů. Připomínám – vynechte ke snídani.
Kávu můžete, její příjem nesouvisí s cukrovkou, ale samozřejmě obecně platí, že více jak dva šálky denně nejsou vhodné. Samozřejmě nesladit. Smetanu do kávy můžete, ale pouze tu „tekutou“. Smetana v prášku obsahuje cukr.

Co mlsat?
Co dělat, když budou vaše chutě přece jen silnější než všechna dobrá předsevzetí na světě? Pak sáhněte po receptech „poslední záchrany“ (opět z „dílny“ dr. Moravcové):

• Můžete si upéct štrúdl – klasické listové těsto a jablka, vynecháte cukr, strouhanku a rozinky, ale můžete dochutit ořechy a skořicí – jeden či dva kousky ke svačině jsou úplně v pořádku.
• Což takhle ovocný pohár se šlehačkou? Ovoce čerstvé (ne kompotované), v odváženém množství, tak abyste to „nepřepískly“, a šlehačku pravou, čerstvě našlehanou a nepřislazovanou (ne tu ve spreji, která ani vlastně není šlehačkou – je to tuk s cukrem) – jako sváteční svačinka jistě projde bez úhony na vašem glykemickém profilu.
• Nebo raději horké kakao? Ale jen pravé kakao, nepřislazované (tedy ne Granko) a ne ke snídani (mléčný výrobek).
• Či raději pravou domácí zmrzlinu? Připravené z tučnějšího tvarohu nebo zakysané smetany, kterou rozmixujete s ovocem a necháte zmrazit (samozřejmě bez přídavku cukru).
• Na závěr tip jedné z našich pacientek: dietní palačinka: těsto bez cukru (mouka, zkuste po francouzsku s přídavkem pohankové, vajíčko, mléko), do hotové palačinky zabalit kousky čerstvého ovoce, ozdobit šlehačkou bez cukru.

Není to tak zlé, viďte. Většina našich pacientek udělala s touto dietou dobrou zkušenost. Nejtěžší je asi ta nutnost jíst pravidelně. Zpočátku můžete pociťovat určitý diskomfort, někdy i pocity hladu, ale bývá to jen přechodně, než si organismus zvykne na „nový pořádek“. Pak většina žen udává, že se naopak začaly cítit lépe. Pokud jste již před dietou přibraly cca 8-10 kilo, obvykle při této dietě již více nepřiberete a je to tak v pořádku. Kdo přibral před dietou víc, může se stát, že nějaké kilo na této dietě shodí. Ale nemělo by to být moc. Hubnutí v těhotenství je krajně nevhodné, znamená to, že se v jídle šidíte.

Dietní doporučení k jednotlivým jídlům (snídani, svačinám atd.) jsou shrunuta v Jídelníčku (viz obsah).