Diagnostika a OGTT

Jak se zjišťuje těhotenská cukrovka

Na vyšetření odesílá ženu ošetřující gynekolog. Má být provedeno v laboratoři (ne v ordinaci lékaře), která je vybavena ke správnému provedení vyšetření. Přítomnost těhotenské cukrovky se zjišťuje pomocí stanovení hladiny cukru (glykémie) v žilní krvi, a to celkem dvakrát v průběhu těhotenství:

1. Na začátku těhotenství má být všem ženám stanovena glykémie nalačno. Slouží k odhalení poruchy, která byla pravděpodobně přítomná už před těhotenstvím nebo vznikla na začátku těhotenství.

• Je-li glykémie nalačno v žilní krvi 5,1 mmol/l a vyšší, vyšetření by se mělo následující den zopakovat. Vyšetření není nutné opakovat v případě, kdy byla těhotenská cukrovka přítomna i v předchozím těhotenství (pravděpodobnost, že se objeví i v dalším těhotenství, je vysoká).
• Je-li také druhá glykémie 5,1 mmol/l a vyšší, je potvrzena diagnóza těhotenské cukrovky a žena má být poslána na diabetologii.
• Je-li druhá glykémie v normě a není jistota, který výsledek byl správný, žena by měla absolvovat test na cukrovku (OGTT), jehož výsledek rozhodne.

2. Mezi 24.-28. týdnem těhotenství má být u všech žen, kterým nebyla zjištěna cukrovka na začátku těhotenství, provedeno OGTT (orální glukózový toleranční test).

U koho a kdy se provádí OGTT

1. Na začátku těhotenství, ale pouze u žen, které měly nejednoznačný výsledek vyšetření glykémie nalačno (jednu hodnotu zvýšenou a druhou v normě).
2. Mezi 24.-28. týdnem u všech žen, kterým nebyla zjištěna cukrovka na začátku těhotenství.

Výjimečně se test zopakuje i po 28. týdnu, pokud byl předtím v normě, ale u dané ženy se nově objeví podezření na cukrovku (např. cukr v moči, větší plod podle ultrazvukového vyšetření).

Test se samozřejmě neprovádí ženám, které již mají cukrovku zjištěnou před těhotenstvím.
Jedná se o test ke zjištění diagnózy, v žádném případě neslouží ke sledování dalšího průběhu cukrovky. Pokud jsou jeho výsledky jakkoliv zvýšené, jedná se o těhotenskou cukrovku a test se již znovu v těhotenství neopakuje. Důvodem k opakování testu je pouze nesprávně provedený test.

Jak by měl OGTT správně probíhat

Jak se na test připravit:

• Den před testem neomezujte příjem sacharidů (jezte jako obvykle) a neprovádějte větší fyzické výkony.
• V případě virózy nebo jiného onemocnění test odložte na dobu, až se budete cítit zase fit.
• Test se provádí ráno nalačno (je nutné alespoň 8-hodinové lačnění), pití čisté vody před testem není omezeno.
• Užití ranních léků odložte až po skončení testu.

Co si vzít s sebou do laboratoře:

• Žádanku k provedení testu od vašeho gynekologa a kartičku pojišťovny.
• Pití a svačinu (kterou budete potřebovat po skončení testu, aby se vám neudělalo nevolno).
• Něco na čtení (test trvá více než 2 hodiny a je nutné při něm v klidu sedět).

Průběh testu:

• Nejdříve se odebere krev nalačno.
• Vzorek by měl být ihned vyhodnocen a pokud je hodnota v normě (nižší než 5,1 mmol/l), v testu se pokračuje dále.
• Pokud je zvýšená již hodnota nalačno (5,1 mmol/l a více), v testu se nepokračuje a žena by měla přijít na kontrolu následující den.
• Pokud je opakovaná glykémie nalačno znovu vyšší, je diagnóza těhotenské cukrovky potvrzena, žena má být odeslána na diabetologii.
• Je-li glykémie nalačno v normě (nižší než 5,1 mmol/l), pokračuje se v testu – žena vypije roztok se 75 gramy glukózy (v současné době se používají již předpřipravené roztoky, zpravidla s obsahem kyseliny citrónové – chuť je sladkokyselá). Roztok je třeba vypít během několika minut.
• Další odběr krve následuje 60 minut po vypití roztoku a třetí za další hodinu (tedy 120 minut po vypití roztoku).
• Po celou dobu testu je nezbytně nutné zůstat v klidu sedět. Fyzická aktivita by zkreslila výsledky testu, které by pak mohly být „falešně v normě“.
• Během testu nejezte a nekuřte, v případě potřeby ale lze sladký roztok zapít trochou vody.
• Po skončení testu (po 3. odběru) se v klidu napijte a najezte, teprve pak odcházejte z laboratoře.

Poznámka: stanovení cukru v moči v průběhu testu se již neprovádí. Cukr v moči mohou mít i ženy bez cukrovky (v těhotenství častý jev) a naopak nepřítomnost cukru nevylučuje cukrovku. Pro diagnózu jsou rozhodující výsledky z žilní krve. 

Jaké výsledky OGTT potvrzují těhotenskou cukrovku

Zvýšené hodnoty glykémie (hladiny glukózy v žilní plazmě) při OGTT, které svědčí pro těhotenskou cukrovku jsou:

• glykémie nalačno opakovaně 5,1 mmol/l a výše nebo
• glykémie v 60. min OGTT 10,0 mmol/l a výše nebo
• glykémie ve 120. min OGTT 8,5 mmol/l a výše

Připomínám, že při zvýšené glykémii nalačno by se zbytek testu neměl provádět. Diagnózu těhotenské cukrovky ale nelze udělat na základě jednou zvýšené glykémie nalačno, proto je nutné test nalačno zopakovat. Je-li znovu zvýšená, diagnóza je jasná, pokud je opakovaná glykémie nalačno v normě, provede se zbytek testu.

I lehce vyšší hodnoty znamenají cukrovku! Na základě výsledků OGTT nelze rozlišovat „mírnou“ a „těžší“ poruchu. Podle výsledků testu nelze spolehlivě soudit, zda bude její průběh mírný, bude stačit dieta nebo budou nutné i léky. Lehce vyšší hodnoty bývají u žen s krátce trvající poruchou – kdyby byl test dělán o 2 týdny později, byly by hodnoty pravděpodobně již vyšší. Cukrovka se u většiny žen s přibývajícími týdny těhotenství zhoršuje. Proto i ženy s hodnotami OGTT jen lehce nad normu mají být léčeny a sledovány diabetologem.

Chybně provedený OGTT – na co si dát pozor

V praxi se bohužel setkáváme s chybně provedenou diagnostikou těhotenské cukrovky. Nejčastější chyby, které mohou vést k nesprávným výsledkům, jsou:

• ​Na začátku těhotenství není stanovena glykémie (hladiny cukru) nalačno.Toto vyšetření slouží především k odhalení poruchy vzniklé na začátku těhotenství nebo přítomné ještě před těhotenstvím.
• Test OGTT provedený v nesprávnou dobu– např. příliš brzo, před 24. týdnem (správně se má provádět mezi 24. až 28. týdnem). Cukrovka se může objevit až později a není-li test zopakován, zůstane neodhalena. Nebo příliš pozdě, po 28. týdnu, kdy je riziko, že cukrovka již mohla nějakou dobu probíhat.
• Test provedený v době akutního onemocnění (např. při viróze atd.) – hodnoty krevního cukru mohou být přechodně zvýšené, nemusí se však jednat o cukrovku.
• Stanovení glykémie pouze z odběru z prstu– velmi hrubá chyba! Glykémie v kapilární krvi (odebrané z prstu) a žilní krvi se mohou lišit až o 25 % i více.
• Stanovení glykémií na glukometru, místo standardní laboratorní metodou. Je to velmi nepřesné. Glukometr slouží k orientačnímu domácímu měření glykémií pro kontrolu správnosti léčby, nikoliv k diagnóze diabetu.
• Nedodržení doby lačnění před testem (alespoň 8 hodin). Na druhou stranu, test není ovlivněn, pokud předchozí den sníte něco sladkého, důležité je dodržení doby lačnění před testem. Naopak není vhodné pár dnů před testem výrazně omezovat příjem sacharidů. Výsledky testu by pak mohly být „falešně v normě“.
• Fyzická aktivita během testu. Po celou dobu testu je nutné zůstat v klidu, vezměte si s sebou knížku nebo časopis. Fyzická aktivita zasahuje do metabolismu cukru a může zkreslit výsledky testu. Takže žádné pobíhání, nakupování nebo zařizování jiných věcí mezi jednotlivými měřeními v průběhu testu! Podobně může zkreslit výsledek velká fyzická zátěž den před testem.
• Dlouhý interval mezi odběrem krve a jejím zpracováním. Glykémie ze vzorku krve odebrané do běžné zkumavky musí být vyhodnocena bezprostředně po odběru, jinak dochází ke zkreslení výsledku. Vyšetření by se tedy nemělo provádět v ordinaci lékaře, ale přímo v laboratoři. Při odběru mimo laboratoř je nutné použít zkumavky se speciálními činidly, které zajistí delší stabilitu vzorku.
• Nedodržení intervalu mezi jednotlivými odběry.Druhý odběr by měl být proveden 60 minut a třetí 120 minut po vypití roztoku 75 g glukózy. Odchylka +/- 5 minut je přípustná, delší již ne.
• Nahrazení roztoku 75 g glukózy nestandardními variantami (např. rozpuštěným běžným cukrem).

Jakákoliv z výše uvedených chyb může podstatným způsobem zkreslit výsledky testu, na základě kterých pak nelze spolehlivě vyloučit ani potvrdit diagnózu těhotenské cukrovky. Nesprávně provedený test znamená riziko falešně vyšších hodnot (tedy léčení cukrovky, která ve skutečnosti není přítomna) nebo v horším případě falešně nízkých hodnot (nezjištění cukrovky). V laboratoři proto žádejte správné provedení OGTT a nesprávně provedený test hlaste svému lékaři a nejlépe i své pojišťovně. Celý test stojí cca 100 Kč, zatímco nerozpoznaná a neléčená cukrovka může nadělat škody penězi nevyčíslitelné.

Časté dotazy k OGTT

Proč jsou hodnoty OGTT pro těhotenskou cukrovku jiné než u ostatních typů cukrovky?

Kritéria pro těhotenskou cukrovku jsou stanovena přísněji než pro ostatní typy cukrovky. Vyšší hodnoty krevního cukru než výše uvedené jsou již spojené s většími riziky pro matku i dítě. To potvrdila velká mezinárodní studie HAPO z roku 2008 provedená u cca 25 tisíc těhotných žen, u kterých byl sledován vliv mateřské glykémie (zjištěné při OGTT) na rozvoj těhotenských komplikací a komplikací novorozence. Na základě výsledků této studie byla navržena aktuálně platná diagnostická kritéria, která byla přijata WHO.

Co dělat, když se nezdaří provedení klasického OGTT?

Některé ženy trpí v těhotenství silnou nevolností a po vypití koncentrovaného roztoku glukózy jej vyzvrací. V takovém případě se test neopakuje a provede se test se snídaní. Výsledky nejsou srovnatelné s OGTT a je zde riziko, že nezachytí mírnější nebo počínající formy těhotenského diabetu. Je ale lepší provést alespoň tento test než žádný.

K provedení testu budete potřebovat jídlo s obsahem alespoň 50 g sacharidů. Vhodné je např. pečivo, k pití ovocný džus. Mělo by se jednat o větší snídani než obvykle snídáte. Krev na stanovení glykémie se odebere nalačno, 1 a 2 hodiny od začátku jídla. Zvýšené hodnoty jsou:

• 5,1 mmol/l a vyšší nalačno  a/nebo

• 7,8 mmol/l a vyšší po 1 hodině  a/nebo
• 6,7 mmol/l a vyšší po 2 hodinách

Je OGTT v těhotenství nutný provádět i u žen, které jsou štíhlé, sportují a stravují se zdravě?

Těhotenská cukrovka postihuje 14 % těhotných žen a polovina z nich jsou štíhlé – nemají tedy tradičně uváděné rizikové faktory nadváhu nebo obezitu. Řada z nich také nemá cukrovku v rodině, což je obecně velmi nespolehlivý údaj, protože příbuzní často vůbec netuší, zda mají cukrovku. Vrozená dispozice přitom hraje velkou roli, proto se cukrovka nevyhýbá ani ženám, které mají jinak zdravou životosprávu.

Je OGTT v těhotenství bezpečný?

Některé ženy se rozhodnou test na cukrovku nepodstoupit, protože se obávají, že je pro ně nebo pro dítě nebezpečný nebo dokonce více nebezpečný než samotná cukrovka. Jeden z mýtů také je, že vypití sladkého roztoku může samo o sobě vyvolat cukrovku. Jak to tedy s testem je?

Jedná se o zátěžový test, který má prověřit, v jaké kondici je náš metabolismus sacharidů – zda jejich nálož ve stravě nevede ke zvýšeným hladinám cukru v krvi, což nazýváme cukrovkou. Dá se přirovnat např. k servisní prohlídce letadla, jejíž součástí jsou také určité zátěžové zkoušky, které mají prověřit, zda je let v letadle bezpečný.

Hlavním cukrem, který nám koluje v krvi a také hlavním cukrem, na který se rozloží sacharidy ve stravě, je glukóza – cukr hroznový. Proto je OGTT vymyšleno tak, že žena vypije určité množství této glukózy (konkrétně 75 g) a z následných odběrů vzorků krve se vyhodnotí, jak si s ní její metabolismus umí poradit.

Glukóza je tělu přirozená látka, nejedná se o žádný chemický a nebezpečný roztok. Přesto se objevují obavy, že toto množství glukózy vypité nalačno nebezpečné. Běžná strava obsahuje 300 a více gramů sacharidů denně, z nichž se většina rozloží na glukózu. Sladká snídaně typu cereálie s mlékem, sladký koláč nebo pečivo s marmeládou či medem nebo i snídaně „na slano“ zapitá ovocným džusem může obsahovat více než 75 g glukózy. Stejné množství glukózy obsahuje např. ¾ litru koly nebo 220 g hranolek, z nichž se sacharidy vstřebávají skoro stejně rychle jako glukóza z roztoku (hranolky mají téměř stejný glykemický index jako glukóza). Jednorázově nikomu sladká limonáda nebo hranolky neublíží a neublíží ani jednorázově podaný roztok hroznového cukru.

Co se děje s glukózou po vypití roztoku?

Další obavou z testu OGTT je představa, že vypitá glukóza se dostává rovnou do krevního oběhu dítěte a je pro něj velkou zátěží a rizikem. Krevní oběh matky a dítěte je propojen prostřednictvím placenty. Nechci vás odradit složitým a podrobným vysvětlením fyziologie metabolismu glukózy a anatomií krevních oběhů matky a plodu. Zcela stručně je to tak, že veškerá vstřebaná krev ze střeva matky (tedy i veškerá vstřebaná glukóza) nejprve projde přes játra matky, kde se velká část glukózy hned zpracuje a teprve zbylá část pokračuje z jater do dalších orgánů a tkání matky a také do placenty, odkud se dostává do oběhu dítěte. V realitě platí, že stejná koncentrace glukózy v periferním oběhu matky (tedy zbylá glukóza po zpracování v játrech) je také v krevním oběhu dítěte. Pro zdravou ženu je jednorázové vypití 75 g glukózy brnkačka a stejně tak pro její dítě.

Větší zátěž představuje roztok s glukózou pro ženy s cukrovkou. Více než polovina případů cukrovky se ale dá zjistit již z hodnoty nalačno a v těchto případech se v testu nepokračuje. U žen, které mají hodnotu nalačno v normě a cukrovka je zjištěna až po vypití roztoku, je test určitou zátěží, ale jednorázově pro ni ani pro dítě nepředstavuje žádné riziko. Riziko komplikací bylo prokázáno až u opakovaně zvýšených hladin krevního cukru (tedy u žen s nezjištěnou nebo špatně léčenou cukrovkou).

Roztok může vyvolat nevolnost, v malém procentu případů je dokonce vyzvracen a v tom případě se test ukončí a neopakuje. Je to nepříjemnost, ale nepředstavuje žádné riziko, podobně jako jiné fyziologické obranné reflexy těla, např. vykašlání nebo kýchnutí. V těhotenství je obecně větší tendence k nevolnostem, zpočátku často i se zvracením (hlavně po ránu) a přesto by nikoho nenapadlo varovat ženu před otěhotněním, protože může vést k nevolnostem a zvracení.

Roztok se při testu neředí ve větším objemu vody, a to ze dvou důvodů. Roztok je pro správné načasování následných odběrů a přesnost výsledků potřeba vypít v relativně krátké době (max. do 5 minut), což by při větším objemu bylo obtížnější a protáhlé popíjení roztoku by pak vedlo ke zkreslení výsledků. Samotný velký objem tekutiny na lačný žaludek může sám o sobě vyvolat nevolnost a to je další důvod proč 250-300 ml a ne více. Není však žádný problém v dalším průběhu testu roztok zapít menším množstvím čisté vody. Některé laboratoře to ženám zakazují, ale není k tomu důvod – malé množství vody (deci až deci a půl) nevede ke zkreslení výsledků.

Některým ženám bez cukrovky může hladina krevní glukózy po testu výrazněji klesnout vlivem přemrštěné reakce inzulinu. Tento stav je také doprovázený nevolností a slabostí. Z tohoto důvodu doporučujeme, aby text probíhal pod dohledem v laboratoři nebo ordinaci lékaře a před odchodem domů je vhodné se najíst. Na test si proto vezměte něco na čtení a svačinu.

Dá se těhotenská cukrovka zjistit jinou metodou?

Spolehlivou alternativu testu, který by vyloučil přítomnost těhotenské cukrovky, zatím nemáme. Některé ženy se ptají na možnost stanovení tzv. glykovaného hemoglobinu (HbA1c). Tento parametr však v krvi stoupá až při déle trvajících zvýšených hladinách krevní glukózy – řádově po několika týdnech. Glykovaný hemoglobin tedy odhalí až déle trvající těhotenskou cukrovku a to je riziko, které si nemůžeme dovolit. Většina žen s čerstvě zjištěnou těhotenskou cukrovkou (na základě včas provedeného OGTT) má glykovaný hemoglobin v normě a cílem léčby je, aby zůstal v normě až do porodu.

Odmítnutí testu OGTT lze s trochou nadsázky přirovnat k počínání majitele letadla, který odmítne zátěžové zkoušky v rámci servisní prohlídky s odvodněním, že zkoušky by mohlo letadlo poškodit a trvá na tom i po vysvětlení, že jinak nelze spolehlivě ověřit bezpečnost letu a cestujících. OGTT je důležitá zatěžkávací zkouška vašeho metabolismu. Řekne vám nejen to, zda je pro zdárný průběh vašeho těhotenství a budoucnost dítěte bezpečné, abyste si mohly dovolit stejně velké porce příloh nebo tu a tam nějakou sladkost. Řekne vám také, zda máte vy i dítě riziko cukrovky 2. typu do budoucna. To je cenná informace, která sama o sobě může být dobrou motivací k úpravě životního stylu, nejen v těhotenství, ale i dále po porodu. Tato informace je bez rizika. Riziko zvyšuje neznalost toho, jak na tom ve skutečnosti jsme. Nebojte se vypití tělu přirozené látky. Bojte se nezjištěné a neléčené cukrovky. Nebuďte letadlem bez servisní prohlídky. Vezete pasažéra!

Pro ženy, které jsem nepřesvědčila

Pokud se rozhodnete nepodstoupit OGTT, buďte prosím zodpovědné a udělejte opatření s ohledem na to, že cukrovku můžete mít (14 % je opravdu velké riziko). To znamená – stravujte se tak, jak doporučujeme ženám s těhotenskou cukrovkou (více zde). Jedná se o způsob stravování vhodný pro všechny těhotné ženy – tedy stravu s vyloučením veškerého přidaného cukru a omezením nehodnotných příloh typu bílé pečivo, knedlíky, těstoviny, bílá rýže. 80 až 85 % žen s těhotenskou cukrovkou má na této stravě uspokojivou kompenzaci. Těch zbývajících 10 až 15 % potřebují i přes pečlivě dodržovanou dietu další léčbu. To je reziduální riziko vašeho rozhodnutí nepodstoupit test na těhotenskou cukrovku.